Vad är Medicare och Medicaid?

Medicare och Medicaid är två statliga program som tillhandahåller medicinska och andra hälsorelaterade tjänster till specifika individer i USA. Medicaid är ett socialt välfärdsprogram eller socialt skyddsprogram, medan Medicare är ett socialförsäkringsprogram.

President Lyndon B. Johnson skapade både Medicare och Medicaid när han undertecknade ändringar av socialförsäkringslagen den 30 juli 1965.

De två programmen som hjälper människor att betala för sin vård är olika. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), en avdelning av US Department of Health and Human Services (HHS), övervakar båda.

Uppgifter om Medicaid visar att det tjänar cirka 64,5 miljoner människor från och med november 2019.

Medicare finansierade sjukvårdskostnaderna för mer än 58 miljoner anmälda, enligt de senaste siffrorna.

Medicaid, Medicare, Children's Health Insurance Program (CHIP) och andra sjukförsäkringssubventioner representerade 26% av den federala budgeten för 2017, enligt Center for Budget and Policy Priorities.

CMS rapporterar att cirka 90% av den amerikanska befolkningen hade sjukförsäkring 2018.

Enligt USA: s folkräkning 2017 har 67,2% av befolkningen en privat försäkring, medan 37,7 procent har statlig hälsotäckning.

Vad är Medicaid?

Medicaid är ett medelprovat hälso- och sjukvårdsprogram för låginkomsthushåll med få resurser. Individer måste uppfylla vissa kriterier för att kvalificera sig. Dessa kriterier varierar mellan stater.

Federal myndigheter övervakar främst Medicaid, men varje stat är ansvarig för:

• fastställande av kvalificeringsstandarder
• avgör tjänstens typ, belopp, varaktighet och omfattning
• fastställa betalningshastighet för tjänster
• administrera programmet

För mer resurser för att hjälpa dig genom den komplexa sjukförsäkringsvärlden, besök vårt Medicare-nav.

Tjänster under Medicaid

Varje stat fattar de slutgiltiga besluten om vad deras Medicaid-planer ger. De måste dock uppfylla vissa federala krav för att få federala matchande medel.

Inte alla försäkringsleverantörer måste acceptera Medicaid. Användare måste kontrollera deras täckning innan de får vård.

Människor som inte har en privat sjukförsäkring kan söka hjälp på ett federalt kvalificerat hälsocenter (FQHC). Dessa centra ger täckning i glidande skala, beroende på personens inkomst.

FQHC-bestämmelserna inkluderar:

• prenatal vård
• vacciner för barn
• läkartjänster
• vårdtjänster för personer över 21 år
• familjeplaneringstjänster och leveranser
• landsbygdens hälsokliniktjänster
• hemsjukvård för personer som är berättigade till kvalificerad omvårdnad
• laboratorie- och röntgentjänster
• barn- och familjesjuksköterskor
• sjuksköterska-barnmorsktjänster
• FQHC-tjänster och ambulerande tjänster
• tidig och periodisk screening, diagnostik och behandling (EPSDT) för under 21 år

Stater kan också välja att tillhandahålla ytterligare tjänster och ändå få federala matchande medel.

De vanligaste av de 34 godkända valfria Medicaid-tjänsterna är:

• diagnostiska tjänster
• ordinerade läkemedel och proteser
• optiker och glasögon
• vårdtjänster för barn och vuxna under 21 år
• transporttjänster
• rehabilitering och sjukgymnastik
• tandvård

Behörighet för Medicaid

Varje stat fastställer sina egna riktlinjer för behörighet för Medicaid. Programmet syftar till att stödja människor i hushåll med låg inkomst. Andra behörighetskrav gäller dock:

• tillgångar
• ålder
• graviditetsstatus
• funktionshinderstatus
• medborgarskap

För att en stat ska få federal matchfinansiering måste de tillhandahålla Medicaid-tjänster till individer i vissa kategorier av behov.

Till exempel måste en stat tillhandahålla täckning för vissa individer som får federalt assisterade inkomstunderhållsbetalningar och liknande grupper som inte får kontantbetalningar.

Den federala regeringen anser också att vissa andra grupper är ”kategoriskt behövande”. Människor i dessa grupper måste också vara berättigade till Medicaid.

De inkluderar:

• Barn under 18 år vars hushållsinkomst ligger på eller under 138% av den federala fattigdomsnivån (FPL).
• Kvinnor som är gravida med en hushållsinkomst under 138% av FPL.
• Människor som får extra säkerhetsinkomster (SSI).
• Föräldrar som tjänar en inkomst som faller under statens behörighet för kontanthjälp.

Stater kan också välja att tillhandahålla Medicaid-täckning till andra, mindre väldefinierade grupper som delar vissa kännetecken för ovanstående.

Dessa grupper kan inkludera:

• Gravida kvinnor, barn och föräldrar som tjänar inkomst över de obligatoriska täckningsgränserna.
• Vissa vuxna och äldre vuxna med låga inkomster och begränsade resurser.
• Människor som bor på en institution och har låg inkomst.
• Vissa vuxna som är äldre, har synförlust eller annan funktionshinder och har en inkomst under FPL.
• Individer utan barn som är funktionshindrade och är nära FPL.
• ”Medicinskt behövande” personer vars resurser ligger över den behörighetsnivå som deras stat har satt.

Medicaid tillhandahåller inte medicinsk hjälp till alla människor med låg inkomst och låga resurser.

The Affordable Care Act of 2012 gav staterna möjlighet att utöka sin Medicaid-täckning. I de stater som inte utvidgade sina program är flera riskgrupper inte berättigade till Medicaid.

Dessa inkluderar:

• Vuxna över 21 år som inte har barn och är gravida eller har funktionshinder.
• Arbetande föräldrar med inkomster under 44% av FPL
• Lagliga invandrare under de första fem åren som de bor i USA

Vem betalar för Medicaid?

Medicaid betalar inte pengar till individer utan skickar betalningar direkt till vårdgivare.

Staterna gör dessa betalningar enligt ett avgiftsavtal eller genom förskottsbetalningar, såsom hälsounderhållsorganisationer (HMO). Den federala regeringen ersätter sedan varje stat en procentandel av deras Medicaid-utgifter.

Denna Federal Medical Assistance Procent (FMAP) förändras varje år och beror på statens genomsnittliga inkomstnivå per capita.

Återbetalningsgraden börjar på 50% och når 77% 2020. Rikare stater får en mindre andel än stater med mindre pengar.

I de stater som valde att utvidga sin täckning enligt Affordable Care Act är fler vuxna och familjer med låga inkomster berättigade med den nya bestämmelsen som möjliggör inskrivning på upp till 138% av FPL. I gengäld täcker den federala regeringen alla expansionskostnader under de första tre åren och över 90% av kostnaderna framåt.

Vad är Medicare?

Medicare är ett federalt sjukförsäkringsprogram som finansierar sjukhusvård och medicinsk vård för äldre människor i USA. Vissa personer med funktionsnedsättning drar också nytta av Medicare.

Programmet består av:

• Del A och del B för sjukhus- och sjukförsäkring
• Del C och del D som ger flexibilitet och receptbelagda läkemedel

Medicare del A

Medicare del A, eller sjukhusförsäkring (HI), hjälper till att betala för sjukhusvistelser och andra tjänster.

På sjukhuset inkluderar detta:

• måltider
• leveranser
• testning
• ett semi-privat rum

Det betalar också för hemsjukvård, till exempel:

• sjukgymnastik
• arbetsterapi
• talterapi

Dessa terapier måste dock ske på deltid och en läkare måste överväga dem medicinskt nödvändiga.

Del A omfattar också:

• vård i en skicklig vårdinrättning
• rullstolar, rullstolar och annan medicinsk utrustning för äldre och funktionshindrade

Löneskatter täcker kostnaderna för del A, så det är vanligtvis inte obligatoriskt att betala en månadspremie. Den som inte har betalat Medicare-skatt i minst 40 kvartal måste betala premien.

År 2021 måste personer som har betalat skatten i mindre än 30 kvartal betala en premie på 471 $. En premie på 259 dollar kommer att gälla för dem som har betalat för 30–39 kvartal.

Medicare del B

Medicare del B, eller poliklinisk sjukförsäkring, hjälper till att betala för specifika tjänster.

Dessa tjänster inkluderar:

• medicinskt nödvändiga läkarbesök
• öppenvårdssjukhusbesök
• hemvårdskostnader
• tjänster för äldre och funktionshindrade
• förebyggande vårdtjänster

Del B täcker till exempel:

• hållbar medicinsk utrustning, såsom käppar, vandrare, skotrar och rullstolar
• läkare och vårdtjänster
• vaccinationer
• blodtransfusioner
• lite ambulanstransport
• immunsuppressiva läkemedel efter organtransplantationer
• kemoterapi
• vissa hormonella behandlingar
• proteser
• glasögon

För del B måste människor:

• betala en månadspremie, vilket år 2021 är $ 148,50 per månad
• möta en årlig självrisk på $ 203 per år innan Medicare finansierar någon behandling

Premien kan vara högre beroende på personens inkomst och nuvarande socialförsäkringsförmåner.

Efter att ha uppfyllt självrisken måste de flesta som har en Medicare-plan betala 20% av de kostnader som godkänts av Medicare för många läkartjänster, öppenvårdsterapeutbehandling och hållbar medicinsk utrustning.

Anmälan till del B är frivillig.

Medicare del C

Medicare del C, även känd som Medicare Advantage Plans eller Medicare + Choice, tillåter användare att utforma en anpassad plan som passar deras medicinska situation närmare.

Del C-planer innehåller allt i del A och del B, men kan också erbjuda ytterligare tjänster, såsom tand-, syn- eller hörselbehandling.

Dessa planer uppmanar privata försäkringsbolag att tillhandahålla en del av täckningen. Detaljerna i varje plan beror dock på programmet och individens behörighet.

Vissa fördelplaner samarbetar med HMO eller föredragna organisationer (PPO) för att tillhandahålla förebyggande vård eller specialisttjänster. Andra planer fokuserar på personer med specifika behov, såsom individer som lever med diabetes.

Medicare del D

Denna receptbelagda läkemedelsplan var ett senare tillskott 2006. Flera privata försäkringsbolag administrerar del D.

Dessa företag erbjuder planer som varierar i kostnad och täcker olika läkemedelsförteckningar.

För att delta i del D måste en person betala en extra avgift som kallas del D-inkomstrelaterat månatligt justeringsbelopp. Avgiften beror på personens inkomst.

Många personers socialförsäkringskontroller drar av premien. Andra kommer istället att få en räkning direkt från Medicare.

Tjänster som Medicare inte tillhandahåller

Om Medicare inte täcker sjukvårdskostnader eller -tjänster kanske en person vill ta ut en Medigap-plan för kompletterande täckning.

Privata företag erbjuder också Medigap-planer. Beroende på den individuella planen kan Medigap täcka:

• sambetalningar
• myntförsäkringar
• självrisker
• vård utanför USA

Om en person har en Medigap-policy betalar Medicare först sin berättigade del. Därefter betalar Medigap resten.

För att ha en Medigap-policy måste en person ha både Medicare-del A och B och betala en månadspremie.

Medigaps policy täcker inte receptbelagda läkemedel, som en del D-plan omfattar.

Vem är berättigad till Medicare?

En person måste vara en av följande för att vara berättigad till Medicare:

• ålder över 65 år
• ålder under 65 år och lever med funktionshinder
• alla åldrar med njursjukdom i slutstadiet eller permanent njursvikt som behöver dialys eller transplantation

De måste också vara:

• en amerikansk medborgare eller permanent laglig bosatt i 5 år kontinuerligt
• berättigad till socialförsäkringsförmåner med minst 10 års bidrag

Dubbel behörighet

Vissa människor är berättigade till både Medicaid och Medicare.

För närvarande har 12 miljoner människor båda typer av skydd, inklusive 7,2 miljoner äldre vuxna med låg inkomst och 4,8 miljoner människor som lever med funktionsnedsättning. Detta står för över 15% av personer med Medicaid-registrering.

Bestämmelserna varierar beroende på den amerikanska staten där en person bor.

Vem betalar för Medicare?

Det mesta av finansieringen för Medicare kommer från:

• löneskatter enligt Federal Insurance Contributions Act (FICA)
• lagen om egenföretagandebidrag (SECA)

Vanligtvis betalar arbetstagaren hälften av denna skatt och arbetsgivaren betalar den andra hälften. Dessa pengar går till en trustfond som regeringen använder för att ersätta läkare, sjukhus och privata försäkringsbolag.

Ytterligare finansiering för Medicare-tjänster kommer från premier, självrisker, myntförsäkring och sambetalningar.