Vad är sjukförsäkring?

Sjukförsäkring är en typ av försäkringsskydd som täcker kostnaderna för en försäkrad individs medicinska och kirurgiska kostnader.

Försäkringsgivare använder termen "leverantör" för att beskriva en klinik, ett sjukhus, en läkare, ett laboratorium, en vårdgivare eller ett apotek som behandlar en individ. Den "försäkrade" är ägaren till sjukförsäkringspolicyn eller personen med sjukförsäkringsskyddet.

Beroende på vilken typ av sjukförsäkring som betalas, betalar antingen den försäkrade kostnaderna i fickan och får ersättning, eller så gör försäkringsgivaren betalningar direkt till leverantören.

I länder utan allmän hälso- och sjukvårdstäckning, såsom USA, ingår hälsoförsäkring ofta i arbetsförmåner.

I USA minskade antalet personer med försäkring från 44 miljoner 2013 till färre än 28 miljoner 2016, enligt Kaiser Family Foundation. Forskarna lägger ner detta till de senaste ändringarna i lagstiftningen.

En rapport från Commonwealth Fund 2011 informerade om att en fjärdedel av alla amerikanska medborgare i arbetsför ålder upplevde en lucka i sjukförsäkringsskyddet. Många i undersökningen tappade sin sjukförsäkring när de antingen blev arbetslösa eller bytte jobb.

Behandlingsnivån på akutmottagningarna varierar kraftigt beroende på vilken typ av sjukförsäkring en person har.

Typer

Försäkring kan verka förbryllande, men att välja rätt produkt kan vara avgörande för din familjs hälsa i USA.

Det finns två huvudtyper av sjukförsäkring:

Privat sjukförsäkring: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) säger att det amerikanska sjukvården är starkt beroende av privat sjukförsäkring. I National Health Interview Survey fann forskare att 65,4 procent av människor under 65 år i USA har en typ av privat sjukförsäkring.

Offentlig eller statlig sjukförsäkring: I denna typ av försäkring subventionerar staten sjukvården i utbyte mot en premie. Medicare, Medicaid, Veterans Health Administration och Indian Health Service är exempel på folkhälsoförsäkring i USA.

Andra typer

Människor definierar också ett försäkringsbolag genom hur de administrerar sina planer och kontaktar vårdgivare.

Hanterade vårdplaner: I denna typ av plan kommer försäkringsgivaren att ha avtal med ett nätverk av vårdgivare för att ge lägre kostnad medicinsk vård till sina försäkringstagare. Påföljder och extra kostnader kommer att läggas till sjukhus och kliniker utanför nätverket, men de kommer att ge viss behandling.

Ju dyrare policyn är, desto mer flexibel är det sannolikt att vara med nätverket av sjukhus.

Ersättnings- eller avgiftsplaner: En avgiftsplan för täckning täcker behandlingen lika bland alla vårdgivare, så att den försäkrade kan välja önskad behandlingsplats. Försäkringsgivaren betalar vanligtvis minst 80 procent av kostnaderna i en skadeståndsplan, medan patienten betalar de återstående kostnaderna som en medförsäkring.

Hälsovårdsorganisationer (HMO): Dessa är organisationer som tillhandahåller medicinsk vård direkt till den försäkrade. Policyn har vanligtvis en dedikerad primärvårdsläkare som samordnar all nödvändig vård.

HMO kommer normalt bara att finansiera behandling som hänvisas av denna läkare och kommer att ha förhandlat avgifter för varje vårdtjänst för att minimera kostnaderna. Detta är vanligtvis den billigaste typen av plan.

Föredragna leverantörsorganisationer (PPO): En PPO liknar en skadeståndsplan, genom att de tillåter den försäkrade att besöka vilken läkare som helst.

PPO har också ett nätverk av godkända leverantörer som de har förhandlat om kostnader med.

Försäkringsgivaren betalar mindre för behandling med leverantörer utanför nätverket. Men personer som har en PPO-plan kan själv hänvisa till specialister utan att behöva besöka en primärvårdsläkare.

Point-of-service (POS) planer: En POS-plan fungerar som en blandning av en HMO och PPO. Den försäkrade kan välja mellan att samordna all behandling genom en primärvårdsläkare, få behandling inom försäkringsgivarens leverantörsnätverk eller använda icke-nätverksleverantörer. Typ av plan kommer att diktera hur behandlingen fortskrider.

Varför är typen av försäkringsplan viktig?

Typen av planen dikterar hur en individ kommer att närma sig att få den behandling de behöver och hur mycket pengar de kommer att behöva betala på dagen.

År 2003 införde den amerikanska kongressen ett nytt alternativ, Health Savings Account (HSA). Det är en kombination av en HMO, PPO, skadeståndsplan och sparkonto med skatteförmåner. En försäkringstagare måste dock para ihop denna typ med en befintlig hälsoplan som har en självrisk på över 1100 dollar för individer och 2 200 dollar för familjer.

HSA kan öka täckningen och utvidga befintliga planer till att omfatta ett bredare utbud av behandlingar. Om en HSA betalas av en arbetsgivare för deras anställdas räkning är betalningarna skattefria. En individ kan bygga upp medel i HSA medan de är friska och spara för fall av dålig hälsa senare i livet.

Men personer med kroniska tillstånd, som diabetes, kanske inte kan spara en stor mängd i sin HSA eftersom de regelbundet måste betala höga medicinska kostnader för hanteringen av deras hälsoproblem.

Dessa planer har ofta en mycket hög självrisk, vilket innebär att även om premierna kan vara lägre, slutar folk ofta att betala hela kostnaden för nödvändig medicinsk behandling.

Det finns mer överlappning när plantyper utvecklas. Skillnaderna mellan olika typer av politik blir alltmer suddiga.

Majoriteten av skadeståndsplanerna använder tekniker för hanterad vård för att kontrollera kostnaderna och se till att det finns tillräckligt med resurser för att betala för lämplig vård. På samma sätt har många hanterade vårdplaner antagit vissa kännetecken för avgiftsplaner.

Lagstiftning

Se till att du undersöker försäkringslagstiftningen i din stat.

I USA är det för närvarande juridiskt nödvändigt att ha en viss försäkring som en del av Affordable Care Act (ACA) 2010. En person utan sjukförsäkring måste betala böter.

Emellertid har det individuella mandatet i ACA tagits bort från lagstiftningen, vilket innebär att försäkring inte längre är ett lagligt krav i USA från och med 2019.

Om försäkringen också täcker barnen i familjen får en person vara på sina föräldrars försäkringar fram till 26 års ålder, även om de är:

• gift
• bor hemifrån
• inte ekonomiskt beroende av sina föräldrar
• berättigade att ingå i arbetsgivarens skydd

Försäkring regleras på statlig nivå, vilket innebär att köp av en försäkring i en stat skiljer sig från att göra det i en annan.

Även om statlig lagstiftning kan påverka priset på en försäkring, ligger de viktiga besluten om en persons täckning och ersättning hos försäkringsgivaren. Människor bör vara säkra på att deras mäklare eller kundtjänstrepresentant diskuterar effekterna av eventuell lagstiftning på deras specifika policy.